西安市城乡居民、城镇职工门诊特殊药品
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（一） 目前我院已开通药品
利鲁唑、 吡仑帕奈片、利司扑兰口服溶液用散、乙磺酸尼达尼布软胶囊、依达拉奉氯化钠注射液。
（二）起付线
无起付线。
（三）报销比例
西安市职工医保按4％的比例自付相应费用后， 再按76％比  例进行报销;西安市居民医保按5％的比例自付相应费用后， 再按
60％比例进行报销
（四）  审批携带资料
1.身份证或户口本(未成年人)原件及复印件；
2.《西安市城乡居民/职工基本医疗保险特药品治疗(备案计
划)申请表》；
3.病历资料包括:理诊、 基因检测及特药展定范围的必检项目，
病历， 诊断书， 出院小结等能够证明符合用指征的相关医疗证料。


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